Принципы эстетической лабиопластики малых половых губ

 
В наши дни отмечается возрастающий интерес к коррекции МПГ с эстетической целью, причем не просто уменьшения размера МПГ, а получения определенной формы. Как правило, женщины придают большое значение не только правильной пропорции размеров малых и больших половых губ, но и естественности их формы и края, а также отсутствию избыточной складчатости.
 
Представленный слайд демонстрирует вариабельность формы этой области

      В этой области нет общепризнанных канонов красоты. Эти каноны каждая женщина определяет для себя сама. Мы считаем, что Деформация МПГ - нарушение эстетического внешнего вида малых половых губ с возможными функциональными нарушениями. Нарушение эстетичности МПГ определяет сама пациентка. Наша задача - достижение наиболее приемлемого эстетического результата, с сохранением нормальной анатомии и минимизацией деформирующих рубцов.
 
Деформация МПГ - нарушение эстетического внешнего вида малых половых губ с возможными функциональными нарушениями

      На данный момент не существует официально принятой международной универсальной классификации деформации МПГ. Некоторые хирурги измеряют размер от срединной линии горизонтально. Кто-то измеряет расстояние от основания до свободного края. Можно измерять расстояние от края БПГ до края МПГ в положении стоя. Но основным критериями остаются эстетическое восприятие и пожелание пациентки. 
 
Основываясь на клинических задачах (опыте) мы предлагаем 
такую классификацию деформаций МПГ
 

Варианты деформации МПГ 
 
На фото слева - гипертрофия МПГ. По центру - помимо гипертрофии отмечается избыточная складчатость и морщинистость МПГ с избыточной пигментацией в средней части. Справа - односторонняя гипертрофия МПГ с фестончатым краем. При кажущейся норме формы МПГ на представленных фото, это именно те варианты, с которыми пациенты обращаются к пластическому хирургу. 

Отдельный вид деформации -  эстетические осложнения 
после редукционной лабиопластики 

      Причины развития деформаций МПГ разнообразны, и как правило многофакторны. Некоторые женщины рождаются с выступающими половыми губами. Приобретенная деформация может быть вызвана механическим раздражением во время половых актов, родов. Лимфостаз и хроническое воспаление или раздражение могут в дальнейшем нарушать эстетический вид МПГ. Современное увлечение пирсингом также может повлиять на размер и форму МПГ. 
 
Этиология деформации МПГ:
  1. Генетическая предрасположенность
  2. Механическое растягивание
  3. Роды
  4. Лимфостаз
  5. Хроническое воспаление или раздражение
  6. Пирсинг
  7. Травма, в т.ч. хирургическая операция

       МПГ представляют собой складки кожи сложной формы, которые начинаются у основания головки клитора, где каждая из них делится на медиальную и латеральную. Медиальные ножки формируют уздечку клитора, латеральные - его капюшон. Дорзально МПГ следуют до входа во влагалище, окаймляя его и соединяясь в задней комиссуре. Это анатомичесое образование в различных медицинских источниках названо frenulun labiorum pudendi , а также fourchette, за внешнее сходство с десертной вилочкой. Встречаются также отдельные складки кожи, которые следуют от передней комиссуры до средней трети МПГ. Они формируют так называемый «вторичный капюшон клитора». Нам не удалось на сегодняшний день найти в литературе описание данного анатомического образования. Мы условно называем их - верхние ножки МПГ. Границей МПГ медиально является линия Харта - линия перехода кожи в слизистую оболочку. Латеральная граница МПГ - межгубная борозда. 
 

1. Головка клитора
2. Большая половая губа
3. Преддверие влагалища
4. Девственная плева
5. Задняя спайка половых губ                     (спайка Форчетте)
6. Верхние ножки МПГ
7. Малая половая губа
8. Наружное отверстие мочеиспускательного канала
9. Отверстие влагалища
10. Линия Харта 
11. Передние ножки клитора
12. Крайняя плоть клитора                    (капюшон)

Роен Й., Йокочи Ч., Лютьен-Дреколл Э. Большой атлас по анатомии. - М., 2000

      МПГ хорошо кровоснабжаются (ветви внутренней половой артерии) и имеют богатую иннервацию (ветви полового нерва). Сердцевина МПГ содержит кавернозную ткань (аналог губчатого тела). Сохранение всех внутренних анатомических структур - основной принцип современной эстетической лабиопластики. 
 
 
Роен Й., Йокочи Ч., Лютьен-Дреколл Э. Большой атлас по анатомии. - М., 2000

      Лабиопластику можно безопасно выполнять по достижении пациентки половой зрелости. Возраст пациентки не столь важен, но рекомендовано дождаться 18-летия. 
 
Основные жалобы пациентов:
  1. Неудовлетворительный эстетический внешний вид МПГ
  2. Дискомфорт при интимной близости
  3. Неудобство при ношения тесного белья
  4. Дискомфорт во время занятия спортом
  5. Затрудненная гигиена
  6. Стеснение при посещении общественных раздевалок и душевых
Жалобы пациенток являются единственным показанием для эстетической лабиопастики МПГ.
 
Относительные противопоказания:
  1. Инфекции мочеполовых путей в активной фазе
  2. Нереалистичные цели и ожидания

Абсолютных противопоказаний нет.


Эволюция хирургической техники:
  1. Ампутационная техника;
  2. Резекционная техника (секторальная, краевая);
  3. Техника деэпителизации - деэпидермизации (трапецивидная, элипсовидная);
  4. Комбинированная техника.

      Amputation is the removal of a body extremity by trauma or surgery. The word amputation is derived from the Latin amputare, "to cut away", from ambi- ("about", "around") and putare ("to prune").Ампутация (лат. amputatio) - в широком понимании термина - усечение дистально расположенной части органа. Резекция (resectio; лат. «отсечение») - хирургическая операция: удаление части органа или анатомического образования, обычно с соединением его сохраненных частей.

      Первоначально лабиопластика заключалась в обычной ампутации избыточной части МПГ. Основные недостатки такой техники в потере свободных краев МПГ, возможном вывороте слизистой и нарушении естественного вида. Но до сих пор такой методикой пользуются многие хирурги. 
При резекционной технике иссекаются полнослойные участки МПГ согласно разметке. При этом сохраняется естественность свободных краев, уменьшается риск нарушения чувствительности. Методика может дополняться элементами местной пластики. 
Деэпителизационная техника ещё более щадящая, но при этом не менее эффективная. Удаление избытков кожи происходит по предварительной разметке с полным сохранением чувствительности, фиброзной ткани и кровоснабжения. При большой площади деэпидермизации может значительно увеличится толщина МПГ. 
Комбинированная техника собрала в себе все преимущества резекционной и деэпителизационной техники.

      Современная эстетическая лабиопластика МПГ сочетает резекционную и деэпителизационно-деэпидермизационную техники. Мы верим, что ни одна техника ни универсальна, ни идеальна. Мы представляем свое видение комбинированной техники с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. 

      Основная оценка для планирования делается в положении лежа. Следует отметить, что внешний вид вульвы в этом ракурсе, как правило является для пациентки наиболее важным. В первую очередь определяется избыток длины края МПГ с помощью пликации участка наибольшего выступания. По границам пликации проводят две прямые линии, соединяющиеся по линии Харта. Таким образом определяется сектор тканей для удаления. Двумя окаймляющими линиями размечаются избытки кожи верхних ножек. Эти линии, как правило, пересекаются с вышеописанной разметкой удаления сектора, формируя единый подлежащий удалению участок многоугольной формы.
 
Предоперационнная разметка и планирование

Для удобства обращения с тканями МПГ следует наложить зажимы на удаляемые участки и использовать их для растяжения. 
 
Иссечение секторальных участков
 

Секторальные участки удаляются согласно предварительной разметке. 
 
Иссечение секторальных участков
 

Иссекать необходимо только кожу, избегая повреждения подкожных соединительнотканных пластов, где проходят сосудисто-нервные пучки. 
 
Иссечение избытков кожи (деэпидермизация)


После тщательного гемостаза узловыми швами сопоставляют основные точки.
 
 Ключевые сопоставляющие швы
 

Исходя из нашего опыта техника и тактика ушивания кожной раны значительно влияет на окончательный эстетический результат. Мы используем дерма-дермальные швы с использованием мононитей. 
 
Внутрикожные и адаптационные швы

      Послеоперационный уход и боль минимальны. Сразу после операции на рану накладывается антибактериальная мазь или бепантен плюс. Пациентка находится в стационаре в течении, как минимум, 10-12 часов, 8-10 из которых в постельном режиме. Интимная гигиена разрешается сразу после выписки из стационара. При отсутствии осложнений половая активность через 2-3 недели. 
 
Послеоперационная реабилитация:
  1. Антибактериальная мазь местно
  2. Отсутствие повязок или тампонов
  3. Постельный режим 8-10 часов
  4. Интимная гигиена с первых суток
  5. Половой покой 2-3 недели
      Осложнения при проведении лабиопластики встречаются крайне редко. Из них наиболее вероятны гематомы и кровотечения. Своевременно выявленные и правильно вылеченные осложнения, как правило, на эстетический результат не влияют. 
 
Осложнения:
  1. Кровотечение, гематома (3,83%)
  2. Нарушение чувствительности (0%)
  3. Неудовлетворительное качество рубцов (1,15%)
  4. Гипер - или гипокоррекция (0,49%)
  5. Кисты сальных желез (0%)
  6. Инфекция, воспаление (0%)
  7. Нейромы (0%)

      Многие авторы отмечают, что уменьшенные и эстетически привлекательные МПГ значительно повышают самооценку. Помимо этого улучшается (или появляется) половая жизнь, возрастает уровень гигиены. 
 
Пример №1. Комбинированная техника 
 

Учитывая интимный характер операций пациентки крайне неохотно в дальнейшем появляются на осмотры. В связи с этим регулярная фотодокументация невозможна. 
 
Пример №2. Комбинированная техника, с преобладанием краевой резекции
 

Выраженная асимметрия в виде деформации одной МПГ встречается нечасто. 
 
Пример№3. Комбинированная техника с одной стороны
 
 
      Положительные эстетические результаты достигаются индивидуальным планированием операции с сохранением нормальной анатомии МПГ. Нарушение этой рекомендаций приводит к неудовлетворительным последствиям.